Asuhan kebidanan adalah aktivitas atau interaksi yang dilakukan bidan kepada Ibu yang mempunyai kebutuhan atau permasalahan dalam bidang KIA/KB (Depkes RI 1993). Dalam memberikan asuhan kebidanan pada klien, bidan menggunakan metode pendekatan pemecahan masalah dengan difokuskan pada suatu proses sistematis dan analisis dalam memberikan asuhan kebidanan kita menggunakan tujuh langkah manajemen kebidanan Varney yaitu :
I. Pengkajian
Merupakan langkah awal untuk mendapatkan data tentang keadaan ibu melalui anamnesa. Pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan data-data tersebut diklarifikasikan sebagai data subyektif, obyektif dan data penunjang.
a. Data Subyektif
Adalah data yang didapat dari wawancara langsung kepada klien. Keluarganya dan tim kesehatan lain. Data ini mencakup semua keluhan-keluhan dari klien terhadap masalah kesehatan lain
1) Biodata
Biodata berisi tentang identitas klien dan suaminya yang meliputi : nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, suku/bangsa alamat dan status pernikahan yaitu kawin ke-, umur kawin. Dari biodata yang dikaji diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko, keadaan sosial ekonomi dan pendidikan atau keluarga yang dapat mempengaruhi kondisi klien.
2) Keluhan utama
Ditanyakan apa yang dirasakan sekarang sehingga datang ke klinik atau petugas kesehatan.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Yang ditanyakan adalah apakah saat ini klien menderita suatu penyakit, kapan dan apakah sudah diperiksa ke petugas kesehatan, bila sudah kapan, apa obatnya dan bagaimana hasilnya.
4) Riwayat kesehatan yang lalu
Ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit keturunan menular, selain itu juga apakah lien pernah melakukn operasi sebelumnya dan kalau pernah kapan, dimana dan apa indikasinya
5) Riwayat kesehatan keluarga
Ditanyakan apakah dari kelurga klien dan suaminya ada yang menderita penyakit, menurun dan menular, bila ada siapa. Juga ditanyakan apakah dari keluarga klien dan suaminya ada yang mempunyai keturunan kembar atau tidak.
6) Riwayat kebidanan
a. Riwayat haid
Terdiri dari menarche umur berapa, siklus haid teratur atau tidak, siklusnya berapa hari, berapa lama haid,. Berapa banyak, bagiamana warna dan bau juga konsistensinya. Apakah merasakan nyeri atau sesudah haid atau diluar haid, banyak atau tidak. Bagaimana warna berbau, gatal atau tidak.
b. Riwayat KB
Ditanyakan apakah klien pernah ikut KB. Bila ya metode KB apa yang pernah diikuti
7) Riwayat persalinan
Post partum hari keberapa, anak yang keberapa, berapa usia kehamilannya, lahirnya secara apa, spontan atau dengan alat. Siapa yang menolong, bidan / dokter / dukun, jenis kelamin
8) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
§ Untuk riwayat kehamilan, ditanyakan hamil dari pernikahan yang keberapa. Berapa umur kehamilannya, pernah keguguran atau tidak, ada penyakit kehamilan atau tidak
§ Untuk riwayat persalinan ditanyakan jenis persalinannya bagaimana normal atau operasi atau dengan alat. Siapa yang menolong, dimana persalinan dan apakah ada penyulit persalinan atau tidak. Juga ditanyakan BBL : apa jenis kelaminnya, panjang dan sekarang bila anak hidup berapa usianya serta bila anak mati kapan serta apa sebab kematiannya.
§ Untuk riwayat nifas ditanyakan apakah nifasnya berjalan secara normal ataukah ada kelainan, penyulit atau tidak
9) Pola kebiasaan sehari-hari
a. Kebiasaan yang dilakukan oleh klien seperti merokok minum alkohol/minuman keras, minum jamu/minum obat-obatan tertentu baik dilakukan sebelu dan setelah melahirkan
b. Pola nutrisi
Hal yang perlu ditanyakan adalah bagaimana nafsu makannya, berapa kali dalam sehari, bagaimana porsinya, berapa jumlahnya, apa saja minumnya (air putih, susu, teh, kopi). Semua itu ditanyakan sebelum dan sesudah melahirkan
c. Pola aktivitas
hal yang perlu ditanyakan adalah apa saja kegiatan sehari-hari klien. Bila bekerja mulai jam berapa lama sehari, dimana, semua itu ditanyakan sebelum dan sesudah melahirkan
d. Pola istirahat dan tidur
bagaimana pola tidurnya, berapa lama istirahatnya tiap hari (dalam 24 jam), waktu tidur (tidur jam berapa sampai jam berapa) apakah ada gangguan tidur
e. Pola eliminasi
Hal yang perlu ditanyakan, apakah ibu sebelum dan selama hamil. BAK maupun BAB. Ada keluhan, ada gangguan, frekuensi, kosistensi jumlah ada darah atau tidak.
f. Pola personal hygiene
Hal yang perlu ditanyakan, berapa kali mandi, gosok gigi, cuci rambut, ganti pakaian luar dan dalam, cuci rambut dalam seminggu
g. Pola seksualitas
Hal yang perlu ditanyaikan adalah sebatas frekuensi hubungan seksual sebelum dan sesudah melahirkan
10) Pemeriksaan laboratorium yang umum dilakukan adalah pemeriksaan darah yaitu hemoglobin dan pemeriksaan urin yaitu albumi dan reduksi
b. Data Obyektif
Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang terdiri dari inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi, terdiri dari :
1. Keadaan Umum
Bagaimana sikap kesadarannya, postru tubuh, cara berjalan, tinggi badan, berat badan, sebelum hamil dan saat hamil. Berapa kenaikan berat badan selama hamil serta berapa LILA-nya untuk mengetahui status klien
2. TTV
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5oC
N : 80x/menit RR : 24x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi yaitu proses observasi / periksa padang dengan menggunakan mata untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan struktur fisik
Kepala : bentuk kepala, warna rambut, ada lesi atau tidak
Muka : pucat atau tidak, oedem atau tidak
Mata : simetris atau tidak, konjungtiva pucat sklera ikterus atau tidak
Hidung : simetris, pernafasan cuping hidung atau tidak, ada pengeluaran sekret atau tidak
Mulut dan gigi : mukosa bibir lembab/kering, ada stomatitis dan ada caries atau tidak, gigi palsu atau tidak
Telinga : simetris kanan dan kiri, bersih atau tidak, ada gangguan pendengaran atau tidak
Leher : ada lesi atau tidak, pembesaran kelenjr tyroid atau tidak
Ketiak : ada benjolan atau tidak
Dada : kelainan bentuk tulang dada, ada lesi, ada benjolan, payudara membesar, hyperpigmentasi, ASI keluar, puting susu, menonjol ada atau tidak
Perut : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus Å, linea nigra ada atau tidak, striae albican / lividae atau tidak, ada bekas operasi atau tidak, lesi atau tidak
Genetalia : bagaimana kebersihan vulva, warnanya, pengeluaran pervaginam, bagaimana warnanya, volume luka jahitan, oedem atau tidak, varices atau tidak, lesi atau tidak
Anus : hemorroid atau tidak, lesi atau tidak
Ekstrimitas atas : simetris, oedem atau tidak, gangguan pergerakan atau tidak
Ekstrimitas bawah : simetris, oedem, gangguan pergerakan ada atau tidak
II. Identifikasi Diagnosa, Masalah Dan Kebutuhan
Langkah kedua merupakan pengembangan mengenai masalah dari interpretasi data dasar ke dalam identifikasi yang signifikan sebagai diagnosa akan tetapi membutuhkan suatu rencana yang komprehensif untuk klien dari diagnosa yang telah ditetapkan dengan berfokus pada apa yang dikemukakan oleh klien secara individu. Seperti diilustrasikan berikut.
Diagnosa : Ny. ”H” P20001 post SC hari ke-I dengan nyeri luka bekas operasi
Ds : Merupakan komunikasi verbal antara petugas dan ibu sehingga diketahui bahwa ibu baru saja melahirkan, anak keberapa, kapan lahirnya.
Do : Keadaan umum ibu : baik
Kesadaran : composmentis
Tensi : 160/110 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5oC - 37,5oC
Pernafasan : 22 – 24x/menit
Colostrum : -/-
TFU 1 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Terdapat pengeluaran lochea rubra warna merah
III. Antisipasi Masalah Potensial
Mengidentifikasi masalah dan diagnosa potensial lainnya berdasarkan rngkaian masalah diagnosa yang ada. Hanya merupakan antisipasi, pencegahan bila mungkin menanti sambil waspada dan bersiap-siap bila terjadi.
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
Merupakan langkah yang menggambarkan sifat kesinambungan dari proses penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periode atau kunjungan prenatal saja tetapi juga pada saat bidan bersama klien.
V. Intervensi
Suatu rencana yang menyeluruh, meliputi apa yang diidentifikasikan oleh kondisi klien setiap masalah yang berkaitan, gambaran besar terjadi apa yang terjadi berikutnya, konseling dan rujukan, rencana asuhan haruslah disetujui bersama oleh tenaga kesehatan dan pasien serta keluarga. Keputusan data-data pengembangan rencan asuhan harus berdasarkan rasional yang dapat sesuai pengetahuan yang berhubungan dan terkini.
Diagnosa : Ny. ”H” P20001 post SC hari ke-I dengan nyeri luka bekas operasi
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ... x 24 jam diharapkan ibu mengerti tentang keadaan yang dialaminya.
Kriteria hasil
1. Ibu bisa mengulang penjelasan dari petugas dengan lancar
2. Ibu mengerti, mampu dan melaksanakan anjuran petuigas di rumah
3. Keadaan umum ibu baik
4. Kesadaran : composmentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80-90x/menit
Payudara : colostrum keluar
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat UC baik
Genetalia : pengeluaran lochea rubra
VI. Implementasi
Implementasi yang komprehensif merupakan pengolahan dan mewujudkan dari wacana yang telah disusun pada tahap-tahap.
VII.Evaluasi
Evaluasi adalah seperangkat tindakan yang asing berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta didasarkan atas tujuan dan kriteria.
Guna evaluasi ini adalah menilai kemampuan dalam memberikan asuhan kebidanan, melihat efektifitas serta sebagai umpan balik untuk memperbaiki asuhan kebidanan.
S : Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
O : Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
A : Menggambarkan endokumentasian hasil diagnosa, interprestasi subjektif, dan obyektif dalam suatu identifikasi
P :Menggambarkan pendokumentasian dalam pemecahan dan evaluasi berdasar asesment
0 comments:
Posting Komentar